Formulaire de cotisation ou de reprise d’adhésion couple 4AS 2025

Adhésion couple 4AS 2025

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Votre date de naissance

Votre e-mail (obligatoire)

Vos numéros de téléphone (mobile et fixe)

Votre adresse (n° et rue) :

Votre Code Postal

Votre ville

Votre date de retraite

L'inscription d'une deuxième personne ne s'applique qu'aux couples pour lesquels les deux sont anciens de la Société qui est devenue TAS

Nom de votre conjoint

Prénom de votre conjoint

Date de naissance de votre conjoint

Son e-mail

Son numéro de téléphone

Son adresse (n° et rue) :

Votre Code Postal

Votre ville

Sa date de retraite

La cotisation pour l'adhésion comprend un abonnement à la revue "Courrier des Retraités" éditée par l'UFR.
Cette revue est une source importante de revenus pour l'UFR.
Si toutefois vous ne souhaitez pas recevoir cette revue indiquez votre choix ci-dessous
ouinon (Déduisez 5€ sur votre cotisation)

Cotisation pour adhésion couple avec revue : 38€

Pour le virement à effectuer auprès de votre banque:
IBAN :FR76 3000 4016 1200 0100 0127 257
Domiciliation: BNPPARB CUGNAUX (01676)
Code Cotisation 2025

Montant et votre date de virement

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Dispositions 4AS sur les données personnelles
Informations personnelles :
Les données personnelles fournies lors de votre adhésion sont utilisées par la 4AS uniquement dans le cadre de sa gestion de ses adhérents (fichiers, annuaire, activités…etc).
Sur le site internet de la 4AS, ne sont disponibles que les infos permettant aux adhérents de communiquer entre eux.
Images :
Des photos d’adhérents peuvent être prises à l’occasion d’évènements organisés par la 4AS. Ces photos sont susceptibles d’être utilisées et diffusées dans le cadre de documents réalisés par la 4AS ( plaquettes de promotion, présentations lors de réunions ou manifestations publiques, compte rendu de voyages…etc).

En tant qu’adhérent je déclare avoir été informé de ces dispositions et les accepter.—Veuillez choisir une option—Nous acceptonsNous refusons
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